历经7天7夜，再次被拽出“鬼门关”的馨馨被推出昆明儿童医院的ICU。母亲张静看到馨馨动了动被呼吸机压破的嘴角，那声几不可闻的“妈妈”让她的眼泪夺眶而出。张静知道，她和女儿终于重生了。

此前，孩童时代常见的磕磕碰碰——进展成难以控制的流脓、感染、高热——艰难治疗后“诊断不明”，在馨馨短短的5年生命历程中循环上演：

10月大，以为是鞋子不合适导致的左脚大拇趾发红，最后却溃烂感染，被切除；

1岁半，打针后右上臂出现一鸡蛋大小肿物，随后溃烂流脓，辗转求医未见好转；

不久后，玩耍时摔破头皮经清理消毒后仍反复感染，深至颅骨。经各项影像检查、骨穿、腰穿、心脏穿刺、骨活检，仍无法确诊。10天后，病情恶化的馨馨在千里之外的北京第一次被推进ICU。

罕见的病症，让7岁的馨馨饱受折磨，身高只有95厘米，体重仅14千克。

幸而，一家人的永不言弃迎来了回应——馨馨终于在重庆儿童医院确诊为化脓性无菌性关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮（pyogenic sterile arthritis pyoderma gangrenosum and acne，PAPA）综合征。

罕见中的罕见：

“国内文献报道过仅3例”

PAPA综合征是由白细胞介素（interleukin，IL）1介导的一种罕见的自身免疫炎症反应，首次报道于1997年，全球已报道病例不足100例。我国2017年首次报道1例PAPA综合征成人患者，至今国内文献报道过的仅3例，实属“罕见中的罕见”，极易漏诊及误诊。

一、发病机制

PAPA综合征是一种常染色体显性遗传疾病，是由位于15号染色体的脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相互作用蛋白1（PSTPIP1）基因突变引起的一种以化脓性无菌性关节炎、坏疽性脓皮病及囊性痤疮为主要症状的罕见自身炎症性骨病。

PAPA综合征多数从儿童时期起病，关节炎一般先于皮肤症状，皮肤症状多出现于青春期。

二、临床表现

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关节表现

PAPA综合征最常见的临床症状为反复发作的化脓性无菌性关节炎。关节炎通常自发或在创伤后发生，儿童时期起病，多数情况下表现为寡关节炎，其特点为关节反复炎症发作，导致受累关节内大量中性粒细胞积聚，最终导致关节滑膜和软骨严重破坏；常涉及膝关节、肘关节、踝关节；而髋关节、指关节、趾关节、脊柱累及较少。

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皮肤表现

皮肤症状主要表现为痤疮和复发性坏疽性脓皮病。多数患者会出现痤疮，通常是结节性痤疮。虽然坏疽性脓皮病是PAPA综合征的重要特征，但发生率较低；其最初特征为小的浅表红斑性紫丘疹，逐渐发展为无菌脓疱和侵袭性溃疡性皮肤病变，主要见于四肢。

PAPA综合征的另一种皮肤表现为在注射部位形成无菌脓肿。既往报道的PAPA综合征病例中，这3种临床表现在同一患者中很少同时出现。此外，还有一些零散病例中表现为肠易激综合征，以及服用含磺胺类药物后的全血细胞减少等。

三、辅助检查

全血细胞减少，炎性指标如中性粒细胞、ESR和CRP升高，轻至中度贫血，并脾功能亢进时可伴血小板减少。促炎性血清MRP8和MRP14复合物（S100A8/S100A9或钙卫蛋白）的浓度显著升高。

关节积液病原学检测为阴性；反复慢性病病程的患儿，关节X线片表现为关节间隙变窄、骨赘形成、关节强直等。

四、诊断

目前针对该病尚无统一诊断标准，根据临床症状，如关节炎、坏疽性脓皮病及囊性痤疮，同时结合辅助检查特点，可疑诊该病。通过基因检测，发现PSTPIP1基因位点变异为诊断该病的确诊依据。

五、治疗

PAPA综合征大多对激素有效，其他见于文献报道治疗药物繁多，但效果各异。有报道主要强调对单一疗法有反应的2个最常见的长期治疗：利用IL-1β拮抗剂和肿瘤坏死因子-α抑制剂。也有联合糖皮质激素治疗的报道，很少有其他抗炎药物报道用于治疗PAPA综合征，但最近有报道显示，他克莫司联合阿达木单抗对治疗PAPA综合征有效。

坏疽性脓皮病是临床表现中最顽固性的，其对大剂量静脉注射甲泼尼龙有部分反应，有报道显示，阿达利莫单抗及英夫利昔单抗对治疗坏疽性脓皮病疗效尚可，其他免疫抑制剂，如依那西普、阿那白滞素等效果欠佳。

有学者提出，不同基因型与临床表型、最终预后不一致。可见，基于靶向因子及其受体亚组的选择性才能得到明确疗效。

PAPA罕见，爱不罕见。虽然多年求医已让这个家庭负债数十万元，但当地相关部门、亲友和社会爱心人士的深情帮扶，馨馨病情的最终确诊和有效控制为这个家带来了希望。“光亮在前方，馨馨不是一个人在战斗”，张静说。

文献：

1.中华医学会儿科学分会风湿病学组,中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组,海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组,等.儿童自身炎症性疾病诊断与治疗专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(3):161-172.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211109-01333.

2.梁伟玲,等. 化脓性无菌性关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮综合征一例并文献复习[J].中华儿科杂志,2020,58(12): 977-981.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200430-00456

3.傅汝倩,康志娟,李志辉.化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮综合征孪生兄弟报道[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(5):382-384.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20191015-00985.

4.重庆医科大学附属儿童医院公众号：“妈妈不哭，我会好起来的” 与罕见病PAPA综合征斗争了6年，7岁的她坚强得令人心疼

5.澎湃新闻公众号:女童患上罕见病，“国内文献报道过的仅3例”

作者：Murphy

编辑：Rita 仅供医生学习和交流